В12-дефицитная анемия и фолиеводефицитная - MedExpert05.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

В12-дефицитная анемия и фолиеводефицитная

В12 — дефицитная анемия

Витамин-В12-дефицитная (пернициозная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера)и фолиеводефицитная анемии относятся к мегалобластным анемиям — группе заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией. Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы (фуникулярный миелоз), в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения — печени, почках, яйцах, молоке. Для его всасывания необходимо наличие внутреннего фактора (фактора Касла) – секрета, выделяемого париетальными клетками желудка. Внутренний фактор является термолабильным, щелочеустойчивым гликопротеином. В присутствии витамина В12 (внешний фактор) две молекулы внутреннего фактора объединяются и образуют димер, который обеспечивает транспорт витамина В12 через слизистую оболочку кишечника. Запасы витамина В12 настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина при нарушении его всасывания.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Провоцирующие факторы развития В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии. Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты и развитие мегалобластной анемии.

    Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
  • 1) нарушение питания (низкое содержание в рационе; вегетарианство; хронический алкоголизм)
  • 2) недостаточное всасывание (дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома); болезнь Крона; целиакия; резекция подвздошной кишки; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте; состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза; дивертикулы тощей кишки; кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами; глистная инвазия (лентец широкий Diphyllobotrium latum);
  • 3) неадекватная утилизация (врожденное отсутствие транскобаламина 2, заболевание печени, почек, злокачественные опухоли).
    Причинами дефицита фолатов могут быть:
  • 1) Недостаточное поступление
    — скудный рацион;
    — алкоголизм;
    — нервно-психическая анорексия;
    — парентеральное питание;
    — несбалансированное питание у пожилых.
  • 2) Нарушение всасывания
    — мальабсорбция
    — изменения слизистой оболочки кишечника
    — целиакия и спру
    — болезнь Крона
    — регионарный илеит
    — лимфома кишечника
    — уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки
    — прием антиконвульсантов
  • 3)Увеличение потребности
    — беременность
    — гемолитическая анемия
    — эксфолиативный дерматит и псориаз
  • 4) Нарушение утилизации
    — алкоголизм;
    — антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;
    — врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Клиническая картина

В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны.

У большей части больных развивается глоссит — сопровождается жжением и болями в языке. Сосочки языка атрофируются, язык становится гладким, блестящим («лакированный язык»). Иногда поражаются слизистые оболочки щек и пищевода. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Возможно развитие диареи, вероятно, связанной с ахлоргидрией. Может быть увеличение селезенки и печени.

Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы – белого вещества задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Больные жалуются на покалывание в кончиках пальцев и нарушения чувствительности к холоду. При прогрессировании анемии появляется атаксия, нарушается походка, нарастает общая слабость, развивается гиперрефлексия.

    Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:
  • — поражение крови;
  • — поражение ЖКТ;
  • — поражение нервной системы.
    Диагностика В12-дефицитной анемии:
  • 1. Клинический анализ крови
    — снижение количества эритроцитов
    — снижение гемоглобина
    — повышение цветного показателя (выше 1.05)
    — макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
    — базофильная зернистость эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота
    — снижение ретикулоцитов
    — лейкопения
    — тромбоцитопения
  • 2. В окрашенных мазках — типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.
  • 3. Уровень билирубина повышен за счет непрямой фракции.
  • 4. В сыворотке крови уменьшается количество витамина В12 менее 150пг/мл, содержание железа сыворотки обычно нормальное или немного повышено.
  • 5. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение

    Комплекс лечебных мероприятий при В12 — дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
  • — непременным условием лечения В12 — дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
  • — при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
  • — нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
  • — сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.
  • — патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитарную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).
Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.

    Принципы терапии:
  • — насытить организм витамином
  • — поддерживающая терапия
  • — предупреждение возможного развития анемии


Чаще пользуются цианкобаламином. 1 ампула содержит 500 мкг витамина В12, вводят внутримышечно или подкожно. При тяжелом течении вводят 1000мкг в течение 10 дней, затем 500мкг 1 раз в неделю 4 недели, затем 500мкг 1 раз в месяц 6 месяцев, затем 500мкг 1 раз каждые полгода пожизненно.

При фоливодефицитной анемии назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке (1мг) 4 раза в день.

В12 — ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Название этих заболеваний отражают причину развития малокровия: в первом случае это недостаточность витамина B12, во втором — фолиевой кислоты. Несмотря на определенное сходство, это разные заболевания, и они редко встречаются у одного и того же человека одновременно, поэтому рассматривать их следует отдельно.

В12 дефицитная анемия (B12 -ДА) — (анемия Аддисоно-Бирмера, пернициозная (гибельная) анемия) — связана с нарушением синтеза ДНК и РНК и характеризуется задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшественников при нормальном накоплении гемоглобина, в результате продуцируются клетки больших размеров. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и они подвержены интрамедуллярному гемолизу.

Этот вид анемии известен с прошлого века и был одним из наиболее частых заболеваний крови, не подающихся терапии. Впервые была описана Аддисоном (1849г) и Бирмером (1872г). Изучение этого вида малокровия является яркой страницей в истории медицины, так как способы его лечения были найдены еще до раскрытия механизма развития патологического процесса. В 1926г. J. Minet и Murphy впервые применили сырую печень для лечения пернициозной анемии. Эффект превзошел все ожидания — был найден способ лечения подобных больных. И то в 1929 г. Кастл раскрыл патогенез этого вида малокровия. Он показал, что если больных пернициозной анемией кормить мясом, обработанным свиным желудочным соком, то наступает нормализация крове творения. Автор предположил, что в мясе имеется какой-то внешний фактор, а в желудочном соке — внутренний, которые соединяются и откладываются в печени в виде антианемического фактора, и объ​ясняет эффективность лечения больных печенью. Гипотеза Кастла просуществовала до открытия витамина B12 (1948г.). Далее было выявлено, что он и является внешним фактором. Внутренним фактором оказался белок гастромукопротеин, вырабатываемый париеталь ными клетками желудка. Витамин В12, поступая с пищей в организм человека, в желудке соединяется с белком, называемым R-протеи и поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же поступает и гастромукопротеин. В двенадцатиперстной кишке под воздействием три на R-протеин отделяется от витамина B12 и соединяется с гастромукопротеином. Благодаря этому происходит всасывание витамина В12, так как в кишечнике имеются рецепторы только для гастромукопротеина. Всасывание происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишках. В крови витамин В12 соединяется с транспортным белком транскобаламином и поступает в ткани и органы. Суточная потребность в витамине В12 составляет 3,5 мкг, тогда как его запа​сы в печени могут достигать 3,5 мг.

Читайте также:  Защемление нерва шейного отдела позвоночника

Этиология. Дефицит витамина В12 в организме может наступить в результате:

v недостаточного поступления его с пищей, что возможно в тех случаях, когда человек отказывается от приема пищи животного происхождения, в том числе молочных продуктов;

v нарушения всасывания витамина В12 из-за угнетения или отсутствия секреции внутреннего фактора:

1) вследствие атрофического гастрита (гастрит А) в результате образования антител к париетальным клеткам желудка и одновременно к гастромукопротеину;

2)​ после резекции желудка — отсутствие выработки гастромукопротеина;

3)​ при наследственном варианте В12-дефицитной анемии, когда внутренний фактор вообще не вырабатывается;

4)​ вследствие токсического воздействия на слизистую оболочку желудка высоких доз алкогольных напитков, особенно при употреблении неразведенного спирта;

v нарушения проникновения витамина В12 через просвет кишки:

1)​ при тропическом спру, целиакии;

2)​ регионарном и лейте;

3)​ заболеваниях поджелудочной железы (в двенадцатиперстную кишку поступает недостаточное количество трипсина, не происходит отщепления R-протеина от витамина В12, становится невозможным его всасывание);

v конкурентного поглощения большого количества витамина в кишечнике:

1)​ при инвазии широким лентецом;

2)​ множественном дивертикулезе тонкой кишки (нарушение пассажа химуса едет к развитию дисбактериоза и к активизации размножения кишечной микрофлоры, поглощающей витамин В12);

3)​ синдроме слепой петли (последствия операций на тонкой кишке и наложения анастомозов те же, что и при множественном дивертикулезе).

Патогенез. Патогенез развития В12-дефицитной анемии обусловлен физиологической ролью его коферментных форм. Различают две коферментные формы витамина В12: метил- и дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин катализирует переход фолиевой кислоты в ее активную форму — 5,10-метилентетрагидрофолиевую кислоту. Эта форма участвует в образовании тимидина, необходимого для синтеза ДНК, из уридинмоно-фосфата. Хорошо известно, что деление клетки происходит при удвоении числа хромосом, для синтеза которых требуется ДНК. При ее недостатке нарушается процесс деления клетки. Клетки увеличиваются в своем размере, а разделиться не могут. Этот процесс наиболее заметен в клетках костного мозга, особенно в эритроидном ростке. Клетки эритроидного ряда оказываются большего размера, нити хроматина набухают, становятся более грубыми. Эти клетки получили название «мегалобласты». Поскольку речь идет не о полном отсутствии витамина B12 а только о его дефиците, то сохраняются и нормальные эритроидные клетки. По той же причине страдают миелопоэз и мегакариопоэз. При введении витамина В12 кроветворение у больного нормализуется в короткие сроки.

Дезоксиаденозилкобаламин участвует в синтезе и распаде жирных кислот. При нарушении распада жирных кислот образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая кислоты, что приводит к поражению боковых и задних столбов спинного мозга. Нарушение же синтеза жирных кислот обусловливает дефекты при образовании миелина и в конечном итоге —повреждение аксонов.

Клиника. Независимо от причин, которые приводят к развитию дефицита витамина В12, клиническая картина синдрома характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. С клинической точки зрения следует различать:

v классическую форму В12-дефицитной анемии;

v симптоматические формы В12-дефицитной анемии (ботриоцефальная, В12-дефицитная анемия беременных и анемия, развивающаяся после резекции желудка или части кишки).

Из жалоб больных в первую очередь обращают на себя внимание общеанемические: слабость, одышка и тахикардия при небольшой физической нагрузке, мелькание темных пятен перед глазами. Часто больные ощущают чувство жжения и боли в языке, особенно при приеме острой и соленой пищи, отрыжку, чувство тяжести в эпигастрии. В далеко зашедших случаях при выраженном малокровии появляются ощущения ползания мурашек и покалывания в нижних конечностях, отсутствия чувства опоры в ногах («ватные ноги»), неуверенность походки. Эти проявления получили название «фуникулярного миелоза», они отражают потерю проприоцептивной чувствительности. Нередко наблюдаются признаки выраженноймышечной слабости, мышечные атрофии. Вначале могут обнаруживаться явления полиневрита, но затем присоединяется поражение спинного мозга. Прежде всего, поражаются нижние конечности. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. У некоторых больных теряются обоняние, слух, нарушаются вкусовые ощущения. Описаны расстройства функций тазовых органов. Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, стойкие параличи нижних конечностей.

При объективном обследовании обнаруживаются бледные кожные покровы, иногда с нерезко выраженной желтушностью. Масса тела, как правило, избыточна. Слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык полированный. У ряда больных отмечается небольшое увеличение селезенки, иногда и печени. Для В12-дефицитной анемии характерна умеренная гиперлирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина. Содержание железа нормальное или несколько повышено. Из методических приемов, позволяющих выявить дефицит витамина В12, используют микробиологические методы определения этого витамина в сыворотке. В норме оно составляет 200-1000пг/мл, а при его дефиците снижается до 10-150 пг/мл.

При проведении инструментальны: снижение желудочной секреции. В тех случаях, когда причиной дефицита витамина является приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора, наблюдается гистминоупорная ахолия, отсутствует пепсин. Если причиной дефицита витамина является нарушение всасывания в кишечнике или инвазия широким лентецом, секреция хлористиоводородной кислоты, как правило снижается. При ренгеноскопии желудка или фиброгастродуоденоскопии обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки, атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается гистологическими данньми.

В диагностике большое значение принадлежит морфологическим исследования крови:

— нормо- и гиперхромный характер анамии,

— наличие макроцитоза, анизо- и пойкилоцитоз и базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК,

— тельца Жолли и кольца Кебота (остатки клеточного ядра);

— лейкопения; тромбоцитопения; низкий уровень ретикулоцитов.

При исследовании костного мозга определяется эритроидная гипреплазия с мегалобластичесой реакцией, эритроидные клетки крупные с повышенным содержанием гемоглобина. В результате гемолиза у больных определяется гипербилирубинемия, и повышение уровня ЛДГ, а уровень сывороточного железа в норме или несколько повышен.

Дифференциальный диагноз. Трудности в распознавании В12-дефицитной анемии могут возникнуть только на первых этапах обследования больного, до исследования костного мозга. Как уже указывалось выше, в периферической крови, кроме анемии, выявляются лейко- и тромбоцитопения. Количество ретикулоцитов снижено. В таких случаях возникает необходимость исключить апластическую анемию. В то же время для апластической анемии не характерно поражение нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

При наличии сомнений решающей является картина костномозгового кроветворения. В отличие от В12-дефицитной анемии, при аплазии костного мозга резко уменьшено количество мегало- и мегакариоцитов. Нет признаков мегалобластического эритропоэза. При трепанобиопсии наблюдается преобладание жирового костного мозга над активностью миелопоэза. Обследование больного В12-дефицитной анемией обязательно включает поиск причины ее развития. Поэтому необходимо исследова​ние желудочно-кишечного тракта для исключения опухоли желудка, состояния же​лудочной секреции. Следует проводить повторные исследования кала на наличие яиц глистов.

В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с фолиеводефицитной анемией, для которой также характерно нарушение эритропоэза по мегалобластическому типу. Выше уже указывалось на роль фолиевой кислоты в эритропоэзе, что и определяет наличие общих механизмов нарушения кроветворения при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

В отличие от В12-дефицитной анемии, для фолиеводефицитной не характерно наличие ахлоргидрии (нет признаков фуникулярного миелоза).

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12 и дефицитом фолиевой кислоты производят окраску костного мозга ализарином красным. Он окрашивает только мегалобласты, связанные с дефицитом витамина В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты. Из других лабораторных тестов, при необходимости, можно использовать тест с нагрузкой гистидином (15 г). При фолиеводефицитной анемии в моче определяется формиминглутаминовая кислота, для В12 -дефицитной характерно повышение содержания метилмалоновой кислоты.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты, характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, психическими расстройствами.

Фолиеводефицитные анемии встречаются значительно реже В12-дефицитных, так как фолаты широко распространены в различных пищевых продуктах (в значительном количестве содержатся в печени, дрожжах, шпинате, мясе). Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота состоит из трех компонентов: птеридинового кольца, парааминобензойной и глутаминовой кислот. У человека она содержится в различных формах в количестве 5-10 мг. Кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки, при этом всасывающая способность кишечника превышает суточную потребность в этом витамине. Общее количество фолиевой кислоты в диете при полноценном питании составляет 400-600 мкг в сутки.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у лиц, перенесших резекцию части тощей кишки, при тропической спру и целиакии, при синдроме слепой петли, а также после длительного приема противосудорожных препаратов типа дифенилгидантоина (дифенин) и фенобарбитала. Значительное нарушение всасывания фолиевой кислоты может наблюдаться у людей, страдающих алкоголизмом.

Клиническая картина. Дефицит фолиевой кислоты чаще встречается у молодых женщин. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, изредка — на боли в языке. Склеры глаз чаще всего иктеричны. Для таких больных не характерен атрофический гастрит, хотя часто бывает понижена желудочная секреция. У лиц, страдающих эпилепсией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов.

В периферической крови:

-​ гиперхромная анемия с анизоцитозом,

-​ пониженное количество ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Диагностика анемии основана на определении содержания фолиевой кислоты в сыворотке и в эритроцитах микробиологическим методом. В норме оно колеблется от 3 до 25 нг/мл в сыворотке и от 100 до 425 нг/мл в эритроцитах, а при дефиците снижается и в сыворотке, и в эритроцитах. Для диагностики дефицита фолиевой кислоты применяют также метод нагрузки гистидином: исследуемому дают 15 г гистидина, после чего определяют в моче содержание формиминглутаминовой кислоты, промежуточного продукта в синтезе глутаминовой кислоты из гистидина. В норме основная часть гистидина образует глутаминовую кислоту, с мочой выводится 1-18 мг формиминглутаминовой кислоты. При дефиците фолиевой кислоты за 8 ч после ее приема выделяется от 20 до 1500 мг формиминглутаминовой кислоты с мочой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Читайте также:  Защемление нерва в пояснице

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Витамин В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия — комплекс клинико-гематологических проявлений, вызванных недостаточностью фолиевой кислоты вследствие ее ограниченного поступления, снижения абсорбции или повышенного расходования. Фолиеводефицитная анемия встречается реже, чем В12-дефицитная, однако часто сочетается с последней. Это сочетание обусловлено недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина В12 и фолиевой кислоты, обладающих гемостимулирующими свойствами. Витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в процессе образования эритроцитов. Если их мало или нет, то созревание эритроцитов не происходит, вследствие чего возникает анемия. По клиническим проявлениям и лабораторным характеристикам они очень похожи, их трудно дифференцировать, в связи с тем, что витамин В12 и фолиевая кислота воздействуют друг на друга, запускают специфические реакции эритропоэза.

Причины возникновения анемии:

· Недостаточное содержание витамина в продуктах рациона: несбалансированное питание ребенка; вегетарианство (многие родители с раннего детства приучают детей к такой системе питания); у грудничка дефицит может создаваться при грудном кормлении матерью-вегетарианкой, длительной термической обработкой пищи, вскармливанием детей козьим молоком.

· Нарушение усвоения и всасывания витамина: врожденный дефект слизистой желудка; воспаления слизистой при гастрите; снижение секреции поджелудочной железы; состоянии после обширной резекции тонкого кишечника, целиакии, дисбиоз микрофлоры кишечника.

· Повышенные потребности в витамине В12 и фолиевой: при повышенной выработке гормонов щитовидной железой, недоношенные дети, подростки в периоды интенсивного роста организма; при уменьшении числа эритроцитов вследствие повышенного их разрушения, беременные и кормящие женщины, пациенты с гемолитической анемией, гемобластозами, эксфолиативным дерматитом, псориазом.

· Увеличение потерь витамина: повышенное его выделение из организма за счет недостаточной связи с белком при некоторых врожденных патологиях; при гемодиализе.

Следует отметить, что причиной фолиеводефицитной анемии является чаще приобретенные причины (нарушение питания, оперативные вмешательства). В случае же В12-дефицитной анемии на первый план выходят врожденные причины (нарушение транспорта витамина В12, нарушение метаболизма витамина В12)

· Среди клинических проявлений преобладают признаки анемического синдрома: бледность кожи с оттенком субиктеричности, слабость, тахикардия, артериальная гипотония, головокружения.

· Гастроэнтерологический (то есть со стороны системы органов пищеварения) синдром: снижение массы тела; тошнота и рвота; диарея; снижение аппетита; срыгивание; глоссит

В12-дефицитной анемии При могут присутствовать и неврологические симптомы:

В Онемение и неприятные ощущения конечностях, скованность ног, неустойчивость походки, мышечная слабость.

При длительном дефиците витамина В12 может развиваться поражение спинного и головного мозга, имеющее свои симптомы: утрачивается вибрационная чувствительность (то есть чувствительность к воздействиям колебаний на кожу) в ногах; появляются эпизоды резкого сокращения мышц (судороги).

Принципы лечения анемии у детей:

· выявление и устранение (при возможности) причины анемии;

· насыщение организма витамином;

Лечение фолиеводефицитной анемии требует нормализации питания, устранения провоцирующих факторов, проведения заместительной терапии. Пациентам назначается прием фолиевой кислоты внутрь под контролем лабораторных показателей крови. Пациенты с нарушением всасывание фолиевой кислоты, должны находиться под наблюдением гематолога и пожизненно получать заместительную терапию.

В профилактическом приеме фолиевой кислоты нуждаются беременные, больные с талассемией, гемолитической анемией. В целях предупреждения патологии плода и акушерских осложнений прием фолиевой кислоты необходимо начинать еще в рамках прегравидарной подготовки (за несколько месяцев до зачатия) и продолжать на протяжении всей беременности и грудного вскармливания. Известно, что профилактический прием фолиевой кислоты, начатый еще до наступления беременности, позволяет снизить частоту рождения детей с врожденными пороками ЦНС в 3,5 раза.

Лечение В12-дефицитной анемии назначается в зависимости от тяжести анемии, возраста ребенка, наличия неврологической патологии.

В комплексное лечение входит введение в инъекциях цианокобаламина. Дозы препарата и длительность курса определяет врач. После основного курса проводится поддерживающая терапия. Дети с В12-дефицитной анемией нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра или гематолога. Им необходим мониторинг показателей периферической крови, при необходимости назначаются повторные курсы лечения.

В большом количестве В12 обнаруживается в следующих продуктах питания:

· печень животных и птиц, в частности говяжья, телячья, куриная;

· разнообразные сорта морских и речных рыб;

· субпродукты (легкие, почки, сердца, мозги сельскохозяйственных животных).

В максимальном количестве фолиевая кислота содержится в продуктах:

Что такое b12 дефицитная анемия

В12 фолиеводефицитная анемия (пернициозная, мегалобластная) – болезнь, сопровождающаяся патологическими отклонениями в процессах кроветворения. Обусловлено состояние нехваткой витамина В12 (кобаламина). Выражается в значительной нехватке красных кровяных клеток (эритроцитов), железосодержащего белка, поражении ЦНС и ЖКТ. Болезнь диагностируется относительно редко и чаще всего выявляется у пожилых людей. Встречается у беременных женщин. Проходит самостоятельно после родоразрешения.

Что такое b12 дефицитная анемия

В12-дефицитная анемия входит в группу мегалобластных состояний. Для нее типично снижение гемоглобина, объема эритроцитов из-за недостаточного поступления, быстрого расходования витамина В12, фолиевой кислоты.

Дефицит химических соединений провоцирует поражение костного мозга. Патологический процесс захватывает нервные ткани. Заболевание опасно не только гипоксией тканей органов. Оно способно вызывать тяжелые поражения головного мозга.

Патология была впервые диагностирована английским медиком Томасом Аддисоном. Но название дано по фамилии немецкого врача Антона Бирмера, описавшего клиническую симптоматику состояния.

Дефицит В12 и фолиевой кислоты провоцирует серьезные отклонения в процессе образования ДНК, что вызывает нарушения процесса продуцирования клеток красных кроветворных ростков. Состояние сопровождается признаками нарушения эритрогенеза: диагностическим путем фиксируется снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Данный тип анемии нередко сопровождается развитием тромбоцитопении и нейтропении.

Причины В12 фолиеводефицитной анемии

Причины В12 дефицитной анемии разнообразны. Таковыми выступают:

  • нехватка поступающих витаминов;
  • синдром мальабсорбции;
  • усиленное расходование имеющихся резервов кобаламина;
  • наследственные патологии, характеризующиеся нарушениями обменных процессов В12.

Организм не приспособлен к самостоятельному продуцированию кобаламина. Восполнение запасов происходит за счет его поступления вместе с едой. Основным источником служат мясная, рыбная продукция, кисломолочные продукты.

Приготовление продуктов путем термической обработки витамин В12 частично уничтожает и это также необходимо учитывать при составлении рациона. Причиной дефицита становится соблюдение принципов вегетарианства и злоупотребление спиртосодержащими напитками.

Вторая вероятная причина – нарушение процессов усвоения кобаламина слизистыми ЖКТ, обусловленные воспалением слизистой оболочки кишечника (тонкого отдела), паразитарные инфекции и нарушения процесса формирования фактора Касла.

Фактор Касла – обязательное условие полноценного усвоения кобаламина. В противном случае всасывания фолиевой кислоты становится невозможным, она выводится вместе с каловыми массами.

Провоцировать нехватку внутреннего фактора Касла способны следующие патологии.

  1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, воспаление слизистой желудочного мешка, протекающее в атрофической и аутоиммунной форме. В первом случае фиксируется уменьшение его размера и нарушение функциональных возможностей, во втором – происходит нарушение иммунной функции.
  2. Злокачественное образование желудка.
  3. Удаление желудка (гастрэктомия).
  4. Врожденная нехватка фактора Касла. Обусловлена дефектом гена, что способствует нарушению продуцирования секрета желудочными клетками.

Усвоение витамина осуществляется через слизистые тонкого кишечника. Нарушать причины способны следующие патологии:

  • энтериты;
  • опухолевые новообразования;
  • резекция части тонкого кишечника;
  • причиной выступают паразитарные инфекции.

Активное потребление кобаламина происходит в следующих случаях:

  • во время беременности;
  • при гипертиреозе (повышенной активности щитовидной железы);
  • из-за наличия злокачественных опухолей.

Нарушать обменные процессы могут наследственные патологии, в частности, наследственный дефицит транскобаламина II, синдром Имерслунд-Гресбека и другие.

Патогенез

Поступление витамина В12 возможно исключительно с белковой пищей. Соединившись в желудочном мешке с внутренним фактором Касла, попадая в кишечник, он успешно усваивается слизистой тонкого отдела ЖКТ. При нарушении его всасывания формируется В12 дефицитная анемия, поскольку кишечный тракт расщепляет пищевой ком и выводит витамин вместе с каловыми массами.

Состояние становится причиной нарушения функций кроветворения, Характеризуется падением числа эритроцитов и гемоглобина. Витамин В12 транспортируется в костный мозг, где участвует в процессе создания эритроцитов. При его дефиците отмечается нехватка красных кровяных телец.

При развитии мегалобластной анемии отмечаются значительные нарушения гемопоэза, что сопровождается характерными изменениями структуры клеток красной и белой крови. Меняется тип кроветворения (нормобластическое увеличение ретикулоцитов характерно для полностью здорового человека). Клетки костного мозга имеют молодое ядро в сочетании со старой цитоплазмой. Регистрируется большое количество базофильных мегалобластов.

Симптомы b12 дефицитной анемии

Симптомы В12-дефицитной анемии способны проявиться спустя несколько лет после формирования патологического состояния. Заболевание прогрессирует медленно и среди его первых признаков стоит выделить:

По мере дестабилизации положения формируется характерная клиническая картина. К основным симптомам относят:

  • нарушения процесса эритропоэза;
  • поражение ЖКТ;
  • отклонения в работе центральной и периферической нервной системы.

Нарушения процесса эритропоэза

Для В12-фолиеводефицитной анемии характерно уменьшение уровня эритроцитов. Типичными признаками нарушения кроветворения становятся ниже приведенные.

  1. Бледность, желтушность кожного покрова, слизистых оболочек – состояние формируется медленно, на протяжении нескольких месяцев, обусловлено нехваткой гемоглобина и повышенным содержанием билирубина.
  2. Тахикардия – вызвана гипоксией органов.
  3. Сердечные боли, вызванные активной работой миокарда на фоне нехватки кислорода.
  4. Негативная реакция на физические нагрузки – быстрая утомляемость, головокружение и т.д.;
  5. Головокружения, регулярные обмороки – провоцируются кислородным голоданием головного мозга;
  6. Мелькание мушек в поле зрения;
  7. Увеличение размера селезенки, обусловленное закупоркой капилляров органа большими по размерам эритроцитами.

Во время заболевания может диагностироваться хроническое легочное сердце комплексное нарушение гемодинамики. Встречается редко.

Поражение ЖКТ

Нарушения деятельности пищеварительной системы – один из ранних симптомов анемического состояния. Признаками можно прочитать ниже.

  1. Сложности с пищеварением, обусловленные нехваткой пищеварительных соков и ферментов.
  2. Нарушения стула – наблюдается чередование запоров с поносами.
  3. Ухудшение аппетита – объясняется сниженной секрецией желудочного сока из-за формирования атрофического гастрита.
  4. Потеря веса – вызвана развитием частичной/полной анорексии и нарушениями процесса переваривания пищевого кома.
  5. Изменение формы и цвета языка – он получает яркий малиновый оттенок и становится совершенно гладким.
  6. Нарушение вкусовосприятия.
  7. Регулярные воспаления слизистой ротовой полости – стоматит, глоссит, гингивит.
  8. Болезненность и ощущение жжения во рту – спровоцированы поражением нервных окончаний.
  9. Боли в животе, формирующиеся после еды.
  10. Заболевания кишечника (целиакия).
Читайте также:  Блокада ножки пучка Гиса

Симптоматика неспецифична и способна сопровождать иные патологии.

Отклонения в работе нервной системы

Поражения центральной нервной системы объясняются непосредственным участием кобаламина в продуцировании миелиновых оболочек. Нарушение процессов провоцирует развитие симптоматики неврологического характера.

Поражается мозг, клинические проявления будут следующими:

  • нарушение чувствительности – формируется на любых участках тела;
  • парестезии (мурашки);
  • отсутствие согласованности в работе мышц – проявляется в потере равновесия, неуклюжести и т.д.;
  • снижение мышечной силы – выражается атрофии мышечного корсета;
  • проблемы с опорожнением кишечника и мочевого пузыря – проявляются задержкой либо недержанием;
  • психические отклонения – бессонница, депрессивные состояния, тяжелые психозы, галлюцинации.

Неврологические симптомы формируются последовательно. Первыми поражаются ноги, далее живот и тело, следующими – пальцы рук, шея, лицо и голова. Самыми последними развиваются расстройства психического характера.

В12-дефицитная анемия для ребенка – у детей и взрослых она сопровождается одинаковыми симптомами – представляет особую опасность.

Диагностика

Диагностика В12 дефицитной анемии включает следующие мероприятия.

  1. Сбор жалоб.
  2. Физикальный осмотр.
  3. Анализ крови. Выявляется уменьшение количества ретикулоцитов, красных кровяных клеток (эритроцитов). Патология сопровождается малокровием.
  4. Исследование мочи.
  5. Биохимия крови. Помогает определить уровень холестерола, глюкозы, мочевой кислоты, креатина и т.д. Для заболевания типичен повышенный уровень билирубина.
  6. Анализ костного мозга. Исследование пунктата дает возможность получить достоверные признаки заболевания: ускоренное формирование красных кровяных клеток, мегалобластический тип кроветворения.
  7. ЭКГ. Определяет частотность сокращений миокарда.

При диагностировании В12-дефицитной анемии больному в случае необходимости назначается консультация врача общей практики.

Лечение

Лечение В12-дефицитной анемии предусматривает сочетанный подход, поскольку медикам необходимо восстановить функциональность сразу трех систем.

Медикаментозное лечение b12-дефицитной анемии – получение пациентом дефицитного витамина искусственным путем. Показанием к терапии витамином В12 признается подтвержденный диагноз и наличие четкой клинической картины анемического состояния.

Кобаламин предпочтительно вводить внутримышечным путем, но допускается прием его таблетированной формы. Последний вариант используется, если доказана нехватка элемента из-за плохого питания.

Схему лечения В12 подбирают индивидуально. В начале это 500,0 – 1000,0 мг, вводимых внутримышечным способом один раз в сутки. Затем дозы витамина В12 при анемии пересматриваются.

Общая продолжительность лечения достигает 6 недель. После этого пациент получает поддерживающую дозу. Он будет получать по 200 – 400 мг препарата (две – четыре инъекции в месяц). Иногда на протяжении все жизни.

Принимая кобаламин, необходимо контролировать эффективность лечебного протокола. Для этого больной должен два – четыре раза в неделю сдавать кровь для проверки эффективности и коррекции терапии. После восстановления показателей выполняется перевод на поддерживающую терапию. Сдача крови выполняется только единожды в месяц.

При диагностировании дефицита цианокобаламина практикуется гемотрансфузия. Но предпочтительнее переливать эритроцитарную массу. Реализуется методика только при тяжелом течении анемии, существующей угрозе жизни человека.

Показанием становится снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л. Гемотрансфузия практикуется при наличии симптомов прекоматозного состояния или впадения больным в анемическую кому. После стабилизации состояния переливания прекращаются.

Важным этапом терапии становится коррекция действующего рациона. Дефицит кобаламина на начальных стадиях развития успешно лечится путем соблюдения принципов диетического питания. Состав дневного меню должен включать:

  • сливовый сок;
  • овощи зеленого цвета;
  • зерновые;
  • масло;
  • сливки;
  • мясо;
  • помидоры;
  • морковь;
  • свеклу;
  • кукурузу;
  • субпродукты – печень и сердце;
  • рыбу – треска, скумбрия, карп;
  • мясо кролика.

Эти продукты содержат большой процент фолиевой кислоты, витамина В12.

Составлением диетического меню при диагностировании анемического состояния должен заниматься специалист, исходя из текущей симптоматики и имеющихся нарушений здоровья. Учитывается восприимчивость организмом различных продуктовых групп.

Профилактика b12 дефицитной анемии

Профилактика б12-дефицитной анемии включает несколько мероприятий.

  1. Включение в рацион продуктов, содержащих большое количество кобаламина.
  2. Своевременное лечение патологий, способствующих формированию анемического состояния, в частности, глистных инвазий.
  3. Назначение поддерживающих дозировок кобаламина в течение послеоперационного периода по поводу резекции желудка/кишечника.

При выявленном дефиците витамина В12 крайне важно соблюдать все рекомендации лечащего доктора. При раннем диагностировании анемической патологии и своевременно начатом лечении прогноз исхода заболевания благоприятный. Стабилизация состояния наблюдается через месяц после начала терапии.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия — мегалобластическая анемия, обусловленная нарушением костномозгового кроветворения вследствие дефицита фолиевой кислоты (витамина B9). При фолиеводефицитной анемии развиваются все признаки анемического синдрома (бледность, слабость, тахикардия, снижение АД), незначительная желтуха, увеличение селезенки, анорексия, неустойчивый стул. С целью подтверждения диагноза проводится исследование гемограммы, костного мозга, определение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. Лечение B9-дефицитной анемии требует проведения заместительной терапии фолиевой кислотой.

МКБ-10

Общие сведения

Фолиеводефицитная анемия — комплекс клинико-гематологических проявлений, вызванных недостаточностью фолиевой кислоты вследствие ее ограниченного поступления, снижения абсорбции или повышенного расходования. Фолиеводефицитная анемия встречается реже, чем В12-дефицитная, однако часто сочетается с последней, а также нередко сопутствует железодефицитной анемии. Особую опасность фолиеводефицитная анемия представляет для беременных, поскольку может приводить к формированию пороков развития нервной системы плода, повышать риск отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка. Это обусловливает актуальность проблемы не только в рамках гематологии, но также педиатрии, акушерства и гинекологии.

Причины фолиеводефицитной анемии

Фолиевая кислота (витамин Вс, В9) поступает в организм в составе соединений — фолатов, присутствующих в овощах (бобовых, брокколи, шпинате, салате, спарже), печени, мясе, шоколаде, дрожжах и др. Запасы фолатов в организме составляют 5-10 мг, а минимальная ежесуточная потребность в них — 50 мкг (в период беременности в 2-3 раза выше). После прекращения поступления фолиевой кислоты извне, истощение ее эндогенных запасов наступает через 3-5 месяцев. Клинические проявления фолиеводефицитной анемии развиваются при снижении уровня витамина В9 в сыворотке крови менее 4 нг/мл.

Этиология фолиеводефицитной анемии может быть связана с недостаточным экзогенным поступлением витамина В9, нарушением его всасывания в кишечнике или повышенным выведением из организма. Чаще всего дефицит фолиевой кислоты носит алиментарный характер; он может быть обусловлен несбалансированным или недостаточным питанием, длительной термической обработкой пищи, вскармливанием детей козьим молоком и т. п.

Повышенную потребность в фолиевой кислоте испытывают беременные и кормящие женщины, недоношенные дети, подростки, онкобольные, пациенты с гемолитической анемией, гемобластозами, эксфолиативным дерматитом, псориазом. Эти категории лиц находятся в группе риска по развитию фолиеводефицитной анемии.

Нарушение абсорбции фолиевой кислоты в ЖКТ наблюдается при хроническом алкоголизме, состоянии после обширной резекции тонкого кишечника, целиакии, лимфоме кишечника, болезни Крона, спру, недостатке витамина В12, приеме антагонистов фолатов (противосудорожных препаратов, барбитуратов, оральных контрацептивов и др.). Чрезмерному выведению фолиевой кислоты из организма могут способствовать цирроз печени, гемодиализ, сердечная недостаточность.

Всасывание фолиевой кислоты происходит в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки. После поступления в кровоток она связывается с белками плазмы и транспортируется в печень, где значительная часть фолиевой кислоты откладывается в депо, остальная часть выводится с мочой.

В организме фолиевая кислота присутствует в виде коферментной формы — тетрагидрофолиевой кислоты, активно участвующей в синтезе глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых оснований, а также тимидинмонофосфата – компонента ДНК. При фолиеводефицитной анемии, в первую очередь, нарушается синтез нуклеиновых кислот активно делящихся кроветворных клеток, в результате чего нормобластическое кроветворение сменяется на мегалобластическое. Следствием неэффективного гемопоэза служит развитие анемии, сочетающейся с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Симптомы фолиеводефицитной анемии

Фолиеводефицитная анемия чаще развивается у молодых пациентов и беременных женщин. Среди клинических проявлений преобладают признаки анемического синдрома: бледность кожи с оттенком субиктеричности, слабость, тахикардия, артериальная гипотония, головокружения.

В отличие от пернициозной анемии, при дефиците фолиевой кислоты не развиваются неврологические нарушения (фуникулярный миелоз), а расстройства функции желудочно-кишечного тракта выражены незначительно. В числе последних иногда отмечается анорексия, неустойчивость стула, атрофический гастрит, глоссит, незначительная спленомегалия. При углубленном обследовании может выявляться миокардиодистрофия.

У пациентов с эпилепсией, шизофренией, психическими нарушениями фолиеводефицитная анемия усугубляет течение основного заболевания. Дефицит фолиевой кислоты в период беременности является фактором риска формирования дефектов нервной трубки (анэнцефалии, гидроцефалии, менингоцеле), врожденных пороков сердца, расщепления губы и нёба («заячьей губы» и «волчьей пасти»), гипотрофии плода. Кроме этого, у беременной повышается вероятность выкидыша, кровотечения, преждевременного родоразрешения.

После родов женщины с фолиеводефицитной анемией в большей степени подвержены развитию послеродовой депрессии, а дети раннего возраста — задержке психомотор­ного развития, нарушению работы кишечника, снижению иммунитета.

Диагностика фолиеводефицитной анемии

В общем анализе крови при фолиеводефицитной анемии отмечается гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, снижение количества ретикулоцитов. Подтверждению диагноза способствует определение снижения фолиевой кислоты в сыворотке крови (норма 6-20 нг/мл) и эритроцитах (норма – 100-450 нг/л). При исследовании миелограммы выявляется гиперплазия красного ростка, мегалобластный тип кроветворения.

При фолиеводефицитной анемии проба с гистидином, принятым внутрь, оказывается положительной: экскреция формиминглутаминовой кислоты с мочой значительно увеличивается (>18 мг). При миокардиодистрофии, по данным ЭКГ, имеет место нарушение реполяризации миокарда левого желудочка. С помощью УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение селезенки. Фолиеводефицитную анемию приходится дифференцировать с В12-дефицитной анемией, острым эритромиелозом, миелодиспластическим синдромом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, гипопластической и аутоиммунной гемолитической анемией.

Лечение и профилактика фолиеводефицитной анемии

Лечение фолиеводефицитной анемии требует нормализации питания, устранения провоцирующих факторов, проведения заместительной терапии. Пациентам назначается прием фолиевой кислоты внутрь в дозе 1-5 мг в сутки в течение 4-6 недель под контролем лабораторных показателей крови. При терапии антагонистами витамина В9 назначается его парентеральное введение. Пациенты с нарушением всасывание фолиевой кислоты, должны находиться под наблюдением гематолога и пожизненно получать заместительную терапию.

В профилактическом приеме фолиевой кислоты нуждаются беременные, больные с талассемией, гемолитической анемией. В целях предупреждения патологии плода и акушерских осложнений прием фолиевой кислоты по 0,4 мг/сутки необходимо начинать еще в рамках прегравидарной подготовки (за несколько месяцев до зачатия) и продолжать на протяжении всей беременности и грудного вскармливания. Известно, что профилактический прием фолиевой кислоты, начатый еще до наступления беременности, позволяет снизить частоту рождения детей с врожденными пороками ЦНС в 3,5 раза.

Ссылка на основную публикацию